Sinh lý học tim mạch

Nghiên cứu điện tâm sinh lý tim là một phương pháp thông tim đặc biệt nhằm so sánh một phương pháp có khối hệ thống các hiện tượng lạ điện tâm sinh lý tim ở người mắc bệnh trong tình trạng cửa hàng và đáp ứng của tim với những kích say mê điện tất cả chương trình. 

Sau 30 năm từ khi được triển khai lần đầu tiên, thăm dò điện sinh lý tim ngày nay đã trở thành một phương pháp thăm dò quan trọng không thể thiếu trong tâm địa mạch học, đặc biệt trong lĩnh vực rối loàn nhịp tim, góp chẩn đoán đúng mực các vẻ ngoài gây náo loạn nhịp tim và khiến cho một cuộc bí quyết mạng vào điều trị các rối loạn nhịp tim. 

Thăm dò năng lượng điện sinh lý tim với triệt đốt những rối loàn nhịp tim bằng năng lượng sóng tần số radio qua mặt đường ống thông được tiến hành lần trước tiên ở việt nam vào năm 1998 và hiện giờ đã đổi thay một kỹ thuật thường quy tại một vài trung trung khu tim mạch mập trên cả nước.

Bạn đang xem: Sinh lý học tim mạch

2.1. Cấu tạo cơ tim và khối hệ thống dẫn truyền tim

Cơ tim có kết cấu đặc biệt có những thớ cơ vân đan chằng chịt với nhau mà tác dụng của bọn chúng là teo bóp khi được kích thích. ở bên cạnh các sợi teo bóp, còn có các gai biệt hóa cùng với nhiệm vụ tạo ra và dẫn truyền xung động đến các sợi cơ của tim.

Cơ tim và hệ thống dẫn truyền được nuôi dưỡng bởi khối hệ thống động mạch vành. Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi những nhánh thần gớm giao cảm, phó giao cảm có trọng trách điều hòa hoạt động của tim.

2.2. Đặc tính điện sinh lí học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim

Bình thường, xung rượu cồn phát ra từ bỏ nút xoang dẫn truyền trong khối hệ thống dẫn truyền của tim với tốc độ khác nhau. Qua bó liên nút: 1000 mm/s, ở phía bên trên nút nhĩ thất: 50 mm/s, qua nút nhĩ thất: 100 - 200 mm/s, bó His 800 - 2000 mm/s, mạng lưới Purkinje: 2000 - 4000 mm/s, cơ tim 300 mm/s. Khối hệ thống dẫn truyền rất có thể dẫn truyền xung rượu cồn theo hai phía xuôi và ngược.

2.3. Điện vậy hoạt động

+ Pha 0: Khử rất nhanh. Dòng Na+ cấp tốc từ không tính vào trong tế bào.Tiếp đó mang lại tái cực bao gồm 4 pha:+ Pha 1: Tái cực cấp tốc sớm. Dòng Na+ từ bên cạnh vào trong tế bào đột ngột đóng lại. Dòng Ca++ bước đầu vào vào tế bào.+ Pha 2: Cao nguyên tái cực, điện nắm trong màng vẫn (+), Na+ tiếp tục vào trong màng tế bào nhưng chậm rãi hơn, Ca++ cũng vào trong màng với K+ thoát ra ngoài màng.+ Pha 3: Tái cực nhanh muộn, K+ thụ động thoát ra phía bên ngoài màng tế bào, điện vắt trong màng trở nên âm thế hơn.+ Pha 4: Phân cực, sống đầu quy trình này các ion Na+ nhà động dịch rời ra ko kể màng tế bào, còn K+ lại đưa vào trong. Lúc điện thế màng đạt đạt đến hơn cả cao nhất, tế bào trở về trạng thái phân rất như khi nghỉ (trước quy trình tiến độ 0 của điện thế hoạt động).

Ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền thì trọn vẹn khác. Trong tinh thần nghỉ, tế bào tự khử cực: ion Na+ xâm nhập từ từ vào trong tế bào làm cho hạ dần điện cầm cố trong màng, đó là sự khử cực lờ lững tâm trương, một đặc thù của tế bào từ động. Khi điện thay trong màng hạ cho tới ngưỡng sẽ khởi đụng một điện nuốm hoạt động. Tần số tạo thành những điện thế vận động phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trương ở tiến độ 4. Bình thường, tế bào tự động của nút xoang tất cả tần số tự khử cực lớn nhất bởi vì vậy điện núm trong màng của các nơi khác chưa xuống mang đến ngưỡng để tạo nên một điện thế hoạt động thì xung rượu cồn từ nút xoang đã dẫn cho tới xóa phần nhiều xung động đang sinh ra từ những nơi đó và vì vậy nó lãnh đạo nhịp đập của tim.

Các hướng dẫn và chỉ định thăm dò điện sinh lý tim hoàn toàn có thể tham khảo cụ thể trong phần phụ lục về Chỉ định thăm dò điện sinh lý tim, khuyến nghị của Hội tim mạch học Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ năm 1996 (ACC/AHA). Tuy nhiên, nhìn chung hoàn toàn có thể chia làm cha nhóm: rối loạn nhịp chậm, rối loạn nhịp nhanh và ngất.

3.1. Những rối loạn nhịp chậm: bao có hội bệnh suy nút xoang, rối loạn dẫn truyền qua nút nhĩ thất hoặc bên dưới nút nhĩ thất. Quan sát chung, hướng dẫn và chỉ định trong team nhịp chậm không hẳn là thường xuyên quy vì chưng chỉ định chế tạo nhịp tim nhà yếu dựa vào mối liên quan giữa nhịp chậm rãi và triệu bệnh hoặc có hay không rối loàn nhịp chậm rì rì nặng hay chứng trạng vô trung ương thu kéo dài. Thăm dò năng lượng điện sinh lý tim trong đội nhịp chậm rãi chỉ lúc các cách thức không thôn tính như thăm khám lâm sàng, điện trọng điểm đồ thường quy, ghi điện trung ương đồ liên tục (Holter), thứ ghi biến đổi cố (event recorder)... Không thể đến chẩn đoán xác định. Thăm dò năng lượng điện sinh lý tim góp phát hiện những rối loạn dẫn truyền hoàn toàn có thể gây biến hóa cố nguy hại mà các phương pháp chẩn đoán không giống không phát hiện được, ví dụ như tình trạng xôn xao dẫn truyền nặng bên dưới nút nhĩ thất (khoảng HV kéo dài).

3.2. Ngất: Thăm dò điện sinh lý tim rất có thể giúp phạt hiện các rối loạn nhịp lờ lững là vì sao gây ngất. Vị vậy, rất nhiều trường hợp bất tỉnh sau lúc đã sa thải các lý do không phải rối loạn nhịp tim rất cần phải chỉ định thủ thuật. 

3.3. Những rối loạn nhịp nhanh: thăm dò năng lượng điện sinh lý tim có mức giá trị quan trọng đặc biệt trong nhóm các náo loạn nhịp nhanhnhất là những xôn xao nhịp gây nên do cơ chế vào lại. Có thể chấp nhận được xác định hình thức giải phẫu sinh lý tạo ra các rối loạn nhịp, lập bản đồ điện học (trình từ bỏ hoạt hoá điện học), nhận xét các biến đổi huyết rượu cồn trong cơn tim cấp tốc và đặc biệt là giúp kim chỉ nan điều trị (bằng mẹo nhỏ cường phế truất vị, thuốc chống loạn nhịp, triệt đốt bằng tích điện có tần số radio hay cấy máy phá rung tim - ICD).

Xem thêm: Các Bệnh Viện Chữa Hiếm Muộn Ở Đâu Tốt Nhất Hiện Nay? Chữa Vô Sinh Hiếm Muộn Ở Đâu Tốt Nhất Hiện Nay

4.1. Máy và điện cực

Hệ thống vật dụng chụp mạch xóa nền chuyên môn số hỗ trợ cho việc đưa những điện rất vào những vị trí quan trọng trong buồng tim cũng tương tự cho việc lập bản đồ năng lượng điện học trải qua các màn hình tăng sáng. Khối hệ thống còn cho phép chụp và ghi hình các giai đoạn của thủ thuật.

Máy có chương trình kích ưa thích tim từ tần số 50 ck/ph cho 800 ck/ph và hoàn toàn có thể kích thích với tương đối nhiều khoảng ghép khác nhau (S1, S2, S3...).

Hệ thống hoàn toàn có thể ghi mặt khác điện trung khu đồ mặt phẳng 12 chuyển đạo và những chuyển đạo trong buồng tim khác nhau, đối chọi cực hoặc lưỡng cực.Phần mượt tích hợp hệ thống có thể có thể chấp nhận được đo đạc những khoảng thời hạn với các vận tốc ghi không giống nhau: 25, 50, 100, 150, 300 mm/s hoặc cao hơn nữa và đo biên độ các điện trang bị ở những mức độ khuếch đại không giống nhau. Các tác dụng này rất có thể in ra giấy qua khối hệ thống máy in laser hoặc gửi thành dạng giữ lại điện tử.Hệ thống được cho phép lập bản đồ trình tự hoạt hóa nội mạc trong những buồng tim thông qua đó giúp xác định được đúng mực cơ chế gây náo loạn nhịp tim cũng tương tự vị trí khởi phát các rối loàn nhịp tim.

Máy có năng suất phát tích điện tối nhiều là 50 - 75W.Có khả năng điều hành và kiểm soát năng lượng và ánh nắng mặt trời với nhiều chế độ điều trị khác nhau.

Cũng như các thủ thuật tim mạch can thiệp khác. Thăm dò năng lượng điện sinh lý tim luôn luôn tiềm tàng khiến ra các rối loạn nhịp tim phức tạp, nguy khốn như nhanh thất, rung thất… Để đảm bảo bình yên cho tín đồ bệnh, chống thăm dò năng lượng điện sinh lý tim luôn phải gồm máy phá rung và các thuốc cung cấp cứu xôn xao nhịp như Adrenalin, Atropin… với những bác sĩ, điều dưỡng viên có kinh nghiệm tay nghề về cung cấp cứu tim mạch.

Điện cực thăm dò hay được áp dụng là một số loại 4 cực để ghi điện vắt và kích ham mê thất phải, nhĩ phải, bó His (đường kính 4F, 5F và 6F).Điện rất xoang vành thường dùng loại 4 hoặc 10 cực, kích cỡ 5F hoặc 6F. Khoảng cách giữa những vòng điện rất là 2-5-2 mm

Chiều nhiều năm đầu năng lượng điện cực: 4 mmĐường kính năng lượng điện cực: 7FCó nhiều loại gập duỗi 1 phía (unidirectional) và 2 hướng (bi-directional).Là năng lượng điện cực chuyên biệt cho vấn đề triệt đốt bằng năng lượng sóng radio. Mặc dù các điện cực đốt cũng có vai trò rất quan trọng trong mẹo nhỏ thăm dò điện sinh lý tim, gia nhập vào bài toán lập phiên bản đồ năng lượng điện học (thường được tiến hành ngay trước khi triệt đốt náo loạn nhịp). Đặc tính hoàn toàn có thể gấp choãi được 1 phía và nhì hướng có thể giúp cho câu hỏi đưa đầu điện cực vào hồ hết vị trí khó trong phòng tim mà lại điện cực thăm dò thường xuyên quy cần thiết lái vào được.

Hình 6: Điện rất thăm dò (trái) và điện cực đốt (phải)

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TIM

5.1. Chuẩn bị bệnh nhân

phân tích và lý giải bệnh nhân hoặc tín đồ nhà dịch nhân về sự việc cần thiết, những lợi ích cũng như các nguy cơ, tai biến rất có thể có của thủ thuật, ký giấy cam kết. Trong đa phần trường thích hợp là thủ pháp có chuẩn bị, bệnh nhân trong tình trạng ổn định về lâm sàng và xét nghiệm. Các rối loàn nếu gồm phải được điều chỉnh giỏi trước đó. Các thuốc chống loạn nhịp thường được xong trước thủ pháp trong thời hạn ít nhất bởi 5 lần thời hạn bán huỷ của thuốc (ngoại trừ amiodarone). Giảm đau bởi gây cơ tại chỗ, rất có thể cho thuốc an thần nhẹ. BN được quan sát và theo dõi về điện vai trung phong đồ cùng huyết động tiếp tục trước cùng trong suốt thời hạn thủ thuật.

5.2. Đặt các catheter năng lượng điện cực

các điện cực thăm dò năng lượng điện sinh lý tim thường xuyên được chuyển qua con đường tĩnh mạch đùi bên buộc phải trừ khi gồm có chống chỉ định và hướng dẫn như tiết khối tĩnh mạch máu sâu chi dưới hoặc bệnh dịch nhân đang được đặt filter tĩnh mạch công ty dưới. Những trường hợp cần thông tim trái (đường dẫn truyền phụ bên trái hoặc tim nhanh thất nguồn gốc từ thất trái…), điện cực được đưa vào các buồng tim trái ngược cái qua hễ mạch nhà hoặc đưa xuyên qua vách liên nhĩ từ mặt đường thông tim mặt phải. Thông thường, để thăm dò năng lượng điện sinh lý tim cần có ba catheter điện cực: một để ở vùng cao nhĩ phải(thường được chuyển tựa vào thành bên cao của nhĩ phải); một để ở mỏm thất phải và một ở vị trí bó His(điện rất được gửi vào thất phải qua vùng trước vách của van ba lá, tiếp nối catheter được rút ra từ từ cùng xoay vơi theo chiều kim đồng hồ cho đến khi ghi được điện ráng bó His nằm trong lòng điện nỗ lực nhĩ và thất cùng với tỉ lệ ưng ý hợp). Điện cực xoang vành cho phép ghi điện đồ của những buồng tim bên trái mà không đề xuất chọc hễ mạch, thường xuyên được áp dụng trong chẩn đoán những cơn tim cấp tốc trên thất hoặc các rối loàn nhịp có bắt đầu từ những buồng tim mặt trái. Điện cực xoang vành được chuyển vào qua tĩnh mạch máu đùi hoặc tĩnh mạch bên dưới đòn trái, thông thường có 10 mang lại 12 cực với cặp điện cực đầu gần nằm ở ở lỗ xoang vành.

 Hình 7: Sơ đồ địa điểm đặt những catheter năng lượng điện cực.

Các thông số kỹ thuật điện tâm sinh lý học đại lý (tính bằng ms) thường xuyên được đo đạc bao gồm:Thời gian chu kỳ cơ sở trong những lúc nhịp xoang.Khoảng PA: là thời hạn dẫn truyền vào nhĩ phải, đo từ chân sóng phường (thường ở đưa đạo DII) trên ĐTĐ bề mặt tới điểm mở màn sóng A trên điện đồ His. Khoảng tầm PA thông thường có số lượng giới hạn từ 25 - 55 ms.Khoảng AH: là thời gian dẫn truyền trường đoản cú vùng bên dưới nhĩ bắt buộc đến vách liên nhĩ qua nút nhĩ thất đến bó His, đo từ bắt đầu sóng A đến mở màn sóng H trên năng lượng điện đồ His. Khoảng tầm AH chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, đặc biệt là thần gớm tự chủ, bình thường giới hạn trường đoản cú 55 - 125 ms.Độ rộng điện vắt His (HH): đo từ bỏ điểm khởi đầu đến điểm xong xuôi sóng H trên năng lượng điện đồ His. Bình thường độ rộng lớn điện nuốm His số lượng giới hạn từ 15 - 25 ms.Khoảng HV: là thời hạn dẫn truyền tự phần đầu gần bó His tới cơ thất, đo trường đoản cú điểm mở đầu sóng H trên điện đồ His đến nơi bắt đầu sớm nhất vận động thất trên ĐTĐ mặt phẳng nhiều gửi đạo hoặc năng lượng điện đồ thất vào ghi bó His. Khoảng HV không nhiều chịu tác động của thần gớm tự chủ, bình thường giới hạn từ bỏ 35 - 55 ms.Thời gian QRS: đo từ bắt đầu sóng Q (hoặc R) đến điểm hoàn thành sóng S.

 Hình 8: những khoảng dẫn truyền trong tâm trong tinh thần cơ sở. 

Hình 9: giải pháp đo các khoảng dẫn truyền trong tim trong tinh thần cơ sở. 

5.4. Kích đam mê tim tất cả chương trình (programmed stimulation) bao gồm kích ham mê tim với tần số tăng đột biến hoặc với một hoặc các xung kích mê say sớm dần trong những lúc nhịp xoang hoặc khi đang tạo nên nhịp. Kích thích hợp tim gồm chương trình nhằm mục tiêu mục đích:• xác định những tính năng điện sinh lý học tập của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất, trọng tâm nhĩ và vai trung phong thất.• tạo nên và đối chiếu cơ chế rối loạn nhịp tim.• Đánh ngân sách tác dụng của thuốc cùng can thiệp điện cho đặc tính năng lượng điện sinh lý học của khối hệ thống dẫn truyền nhĩ thất, vai trung phong nhĩ và trung tâm thất và công dụng đối cùng với điều trị náo loạn nhịp tim.

1) Kích say mê nhĩa. Kích say đắm nhĩ với tần số tăng đột biến

bước đầu với tần số kích ham mê nhĩ cao hơn nữa tần số tim cơ sở tối thiểu 10 nhịp/ phút. Tiếp đến tăng dần dần tần số kích thích những lần 10 nhịp/ phút hoặc thời gian chu kỳ kích ham mê sau ngắn lại hơn chu kỳ trước 10 - 20ms. Hoàn thành kích ưng ý khi đạt tần số 180 nhịp/ phút (nếu để xác định tác dụng nút xoang) hoặc cao hơn (nếu để khẳng định dẫn truyền nhĩ thất hoặc đ­ường phụ). Thời hạn kích mê say ở mỗi mức tần số thường xuyên từ 30 - 60 giây để bảo vệ sự ổn định định của các khoảng dẫn truyền kế tiếp nghỉ 1 phút rồi thường xuyên kích say mê mức tần số sau. Đáp ứng bình th­ường với ph­ương pháp kích ham mê nhĩ với tần số tăng cao là khoảng tầm AH kéo dài dần cho tới khi lộ diện blốc nhĩ thất cung cấp 2 kiểu chu kỳ luân hồi Wenckebach. Dẫn truyền dưới nút (khoảng HV) ko bị ảnh hưởng. Số đông các người bệnh ở tình trạng các đại lý sẽ lộ diện blốc nhĩ thất kiểu chu kỳ luân hồi Wenckebach ở thời gian chu kỳ chế tác nhịp nhĩ từ 500 - 350ms. Ph­ương pháp kích ưa thích nhĩ cùng với tần số tăng dần cho phép đánh giá:

+ thời hạn phục hồi nút xoang (tPHNX) và thời gian phục hồi nút xoang kiểm soát và điều chỉnh (tPHNXđ): kích ưng ý nhĩ với những tần số không giống nhau và cao hơn nữa nhịp cơ sở trong vòng 30 giây sau đó xong xuôi kích thích. TPHNX được xem từ xung kích say mê nhĩ cuối cùng đến sóng phường hoặc năng lượng điện đồ nhĩ trước tiên xuất hiện sau khi xong xuôi kích thích. TPHNXđ được tính bằng cách lấy tPHNX trừ đi thời gian chu kỳ nhịp xoang cơ sở.

Hình 10: Kích thích nhĩ cùng tính thời gian phục hồi nút xoang+ Dẫn truyền nhĩ thất cùng với thời điểm mở ra blốc nhĩ thất độ 2 kiểu chu kỳ luân hồi Wenckebach (điểm Wenckebach nhĩ-thất).+ Dẫn truyền chiều xuôi qua đ­ường phụ với điểm xuất hiện thêm blốc ở con đường phụ.+ tạo cơn tim nhanh trên thất.

b. Kích yêu thích nhĩ với khoảng độ mau chóng dầnCó nhị phương pháp: (1) Kích ưng ý nhĩ mau chóng trên đại lý nhận cảm nhĩ (sensed extra stimulus): trang bị kích đam mê tim dìm cảm nhịp cơ bản của bệnh dịch nhân, sau 6-10 nhịp nhấn cảm, máy vẫn phát xung kích ưng ý nhĩ sớm tạo nên một ngoại tâm thu nhĩ, tức khoảng ghép kích thích ngắn lại hơn thời gian chu kỳ nhịp cơ sở. Cứ như vậy, khoảng tầm ghép kích yêu thích ngắn dần dần 10 - 20 ms cho từng một lần kích thích cho đến khi cơ nhĩ trơ không còn đáp ứng nhu cầu với kích ưng ý sớm. (2) Kích ưa thích nhĩ sớm trên các đại lý tạo nhịp nhĩ (paced extra stimulus): máy kích đam mê tim cùng với một thời gian chu kỳ thắt chặt và cố định trong 8 nhịp (S1) tiếp nối phát ra một xung tiếp theo sau kích say mê sớm hơn (S2) và S1S2 cũng sút dần cho tới khi cơ nhĩ trơ. Kích ưng ý nhĩ với tầm độ sớm dần dần nhằm:+ xác minh thời gian trơ công dụng cơ nhĩ: là khoảng tầm ghép dài nhất mà lại cơ nhĩ không đáp ứng nhu cầu với xung kích mê thích sớm.+ xác minh thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN) bằng phương thức Strauss.+ Đánh giá chỉ có hay không bằng chứng đường dẫn truyền kép qua nút nhĩ thất (bước nhảy đầm AH): là sự tăng đột ngột khoảng AH ≥ 50 ms so với khoảng AH của lần kích ưng ý nhĩ nhanh chóng trước đó khi S1S2 giảm sút 10 ms.+ gây cơn tim nhanh bằng phư­ơng pháp kích phù hợp sớm với cùng một hoặc nhiều khoảng ghép.

Hình 11: kích ưng ý nhĩ sớm dần tìm dẫn chứng dẫn truyền kép qua nút nhĩ thất (bước dancing nhĩ-thất). Với S1S1: 500 ms và S1S2: 280 ms, khoảng chừng AH là 250 ms; cùng với S1S2: 280 ms, khoảng AH tăng lên 360 ms. Vì vậy bước nhảy HA: 360 ms -250 ms = 110 ms.

c. Kích mê say nhĩ cùng với tần số cố định và thắt chặt 8 nhịp Còn hotline là phương thức Narula. Ph­ương pháp này dựa trên nguyên tắc kích đam mê nhĩ cùng với tần số cao hơn nữa tần số tim cơ sở 10 nhịp/ phút, những lần kích mê thích liền 8 nhịp rồi ngừng. Cách thức Narula cho phép tính toán thời hạn dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN), theo bí quyết sau: tDTXN = (A2A3 – A1A1)/ 2Trong đó: A2A3 là thời gian từ xung kích thích sau cùng đến sóng phường xoang trước tiên sau khi ngừng kích thích; A1A1 là thời hạn của khoảng chừng PP cơ sở. 

Hình 12: Kích mê thích nhĩ cùng tính thời hạn dẫn truyền xoang nhĩ

Đáp ứng bình th­ường với ph­ương pháp kích ưa thích thất với tần số tăng cao là thời hạn dẫn truyền thất-nhĩ kéo dãn dài dần rồi lộ diện blốc thất-nhĩ chiều ngược. Kiểu dáng blốc dẫn truyền thất nhĩ (V-A) rất có thể là chu kỳ Wenckebach hoặc tầm cao hơn. Blốc thất-nhĩ kiểu chu kỳ Wenckebach thường biểu hiện sự chậm trễ dẫn truyền trong nút nhĩ thất.

Mới nhất

Địa chỉ chữa yếu sinh lý
Admin - 22/12/2022

Điện sinh lý tim là gì
Admin - 21/12/2022

Sinh lý đàn ông tuổi 40
Admin - 20/12/2022

Lúa mạch là gì
Admin - 20/12/2022

Sinh học 8 bài 47 lý thuyết
Admin - 20/12/2022

Định nghĩa nguyện vọng là gì
Admin - 20/12/2022

Share đọc là gì
Admin - 20/12/2022

Xem nhiều

#1

Bài tập cơ sở dữ liệu quản lý sinh viên
Admin - 07/02/2022

#2

Delay lấy hàng là gì
Admin - 11/08/2021

#3

Cách giải quyết nhu cầu sinh lý nữ
Admin - 07/01/2022

#4

Tâm lý khách du lịch là sinh viên
Admin - 26/07/2021

#5

Cách viết lý lịch sinh viên 2019
Admin - 14/08/2022

Liên quan

Tam sinh tam the thập lý đào hoa fpt
Admin - 10/12/2021

Phụ nữ nhu cầu sinh lý cao
Admin - 28/07/2022

Viên sủi tăng cường sinh lý nam
Admin - 30/01/2022

Nước muối sinh lý của pháp
Admin - 01/06/2022

Tóm tắt lý thuyết sinh học ôn thi thpt qg
Admin - 19/01/2022