Cardiac surgery là gì

rộng 200 triệu mổ xoang nặng ko tim mạch được triển khai hàng năm trên toàn trái đất và số lượng này liên tiếp gia tăng. Tỉ lệ thành phần tử vong 30 ngày hậu phẫu ở nhóm nguy cơ tim mạch cao khoảng 5% (1).

Bạn đang xem: Cardiac surgery là gì

Hơn 200 triệu phẫu thuật nặng ko tim mạch được thực hiện hàng năm bên trên toàn thế giới và con số này liên tiếp gia tăng. Tỉ trọng tử vong 30 ngày hậu phẫu ở nhóm nguy cơ tiềm ẩn tim mạch cao khoảng chừng 5% (1). Biến triệu chứng tim mạch thường xuyên là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật sau phẫu thuật. Nhồi ngày tiết cơ tim quanh phẫu thuật (Perioperative Myocardial Infarction-PMI) làm kéo dãn dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ thành phần tử vong và chi phí điều trị. Những căn bệnh nhân gồm bệnh tim mạch hay nguy cơ tim mạch cao có tỉ lệ PMI tối đa (2,3). Nhiều nghiên cứu và phân tích và những hướng dẫn gần đây đã triệu tập vào dự trữ các đổi thay cố tim mạch ở bệnh nhân quanh phẫu thuật cùng đã được tiến hành một cách chuẩn chỉnh mực (4,5). Mặc dù nhiên, tư liệu về khám chữa PMI còn rất tiêu giảm và chưa xuất hiện các thử nghiệm bỗng nhiên về điều trị bệnh án này. Bởi vậy, điều trị hiện giờ chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của thầy thuốc. Bài viết này tổng thể lại các vấn đề chính trong điều trị PMI hiện nay nay.

II. Định nghĩa sinh lý căn bệnh và phân loại:

PMI hay khó xác minh do phần đông bệnh nhân ko triệu hội chứng ( do công dụng của thuốc mê với an thần ), biến hóa ECG hay đổi khác thoáng qua cùng CK- MB thường không tồn tại giá trị chẩn đoán.

Định nghĩa PMI: là tăng với / hoặc giảm troponin kèm một trong số dấu hiệu chứng tỏ thiếu máu cục bộ cơ tim: triệu bệnh đau ngực, đổi khác ECG, hoặc tín hiệu hình ảnh học xẩy ra trên fan phẫu thuật ko tim mạch (1-3,6).

Phân nhiều loại theo thời gian chia làm 2 loại: nhanh chóng ( 24 tiếng ) sau phẫu thuật.

Phân loại theo sinh lý bệnh: Dù chưa hiểu biết không hề thiếu nhưng gồm 2 cơ chế cá biệt có thể mang tới NMCT quanh phẫu thuật là: do bong mảng xơ vữa không ổn định, dẫn tới sinh ra huyết khối mạch vành cung cấp ( NMCT type 1 theo quan niệm và phân loại mới ) hoặc vị mất cân nặng bằng cung và cầu oxy cơ tim kéo dãn dài ( NMCT týpe 2 theo phân lọai bắt đầu ) ở người mắc bệnh thường đã tất cả bệnh mạch vành đang định hình trước mổ (2,6,7).

Do bong mảng xơ vữa bất ổn định, dẫn tới hiện ra huyết khối mạch vành cung cấp (type 1):

PMI xẩy ra do bong mảng xơ vữa không đúng định, dẫn tới xuất hiện huyết khối mạch vành cấp cho ( type 1 ) tạo thiếu máu toàn bộ và NMCT. Các yếu tố kích hoạt chứng trạng này là:

– ức chế sinh lý, cảm giác dẫn cho tới họat hóa giao cảm gây teo mạch vành và tăng đông là siêu thường gặp mặt sau phẫu thuật. Những chất catecholamin cùng cortisol thường xuyên tăng hậu phẫu và có thể kéo lâu năm trong vài ngày. Những chất này cũng có thể tăng bởi vì đau, gặp chấn thương ngoại khoa, thiếu máu và giảm thân nhiệt.

– Tăng máu áp và nhịp nhanh quanh mổ xoang cũng có thể dẫn tới tan vỡ mảng xơ vữa.

– triệu chứng tăng đông phục hồi sau phẫu thuật ( fibrinogen, nhân tố VIII, nhân tố Von Willebrand ), tăng hoạt tính đái cầu, bớt yếu tố phòng đông nội sinh ( protein C, antithrombin III, a2-macroglobulin ), bớt fibrinolysis.

Mất cân bằng cung và cầu oxy cơ tim kéo dãn ( type 2 PMI ):

– một số nghiên cứu áp dụng Holter ECG ở bệnh nhân nguy hại tim mạch cao trải qua mổ xoang mạch máu cho biết thêm ST chênh xuống liên quan với tần số tim. ST chênh xuống lặng ngắt là thường gặp mặt sau mổ với kết hợp với tăng tỉ lệ thành phần tử vong trong bệnh viện cũng giống như dài hạn. Biến chứng tim mạch sau phẫu thuật bao hàm cả tử vong xuất hiện thêm sau ST chênh xuống yên ổn lặng kéo dài > trong vòng 30 phút với kèm tăng troponin. Điều này xảy ra do:

+ Tăng nhu cầu oxy bởi vì loạn nhịp, tăng ngày tiết áp, tăng sức căng thành cơ tim, quá cài đặt thể tích, tăng hoạt tính giao cảm, đau, dừng chẹn β.

+ Giảm cung cấp oxy cơ tim như nhịp lừ đừ , tụt tiết áp, giảm thể tích, mất máu, thiếu thốn oxy, teo mạch. . .

– một trong những trường hòa hợp PMI tử vong, Dawool và tập sự thấy bong mảng xơ vữa chạm chán ở 55% cùng xuất tiết mảng xơ xi măng là 45%. Cohen và Arets cũng cho thấy thêm bong mảng xơ xi măng kết hợp với 46% PMI tử vong trên giải phẫu tử thi. Huyết khối trong lòng mạch vành chạm chán ở 35% bệnh dịch nhân. Nhưng khoảng tầm một nửa người bị bệnh tử vong sau PMI không tìm thấy vật chứng bong mảng xơ vữa xuất xắc huyết khối vào hệ mạch vành trong cả khi gồm bệnh mạch vành nặng. Tử vong tim mạch ở những người bị bệnh này thường xuất hiện thêm sớm phục hồi sau phẫu thuật ( ngày 1-3 ) khi là đỉnh điểm của TMCB cơ tim sau phẫu thuật.

cầm lại, bong mảng xơ xi măng với hình thành huyết khối là cơ chế đặc trưng nhất của PMI. Ngoài ra cũng bắt buộc nhớ PMI rất có thể do hậu quả thiếu máu cục bộ kéo lâu năm ( biểu lộ ST chênh xuống ) ở bệnh dịch nhân có bệnh mạch vành định hình nhưng nặng. Mặc dù cũng cần để ý là 2 bề ngoài này thỉnh thoảng khó tách biệt và nó cũng hoàn toàn có thể xảy ra mặt khác trên thuộc 1 người mắc bệnh ( hình 1 ).

III. Tỉ lệ:

Tỉ lệ PMI ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật không tim mạch khác biệt tùy theo khái niệm NMCT được sử dụng, nguy cơ tiềm ẩn bệnh nhân cùng quần thể nghiên cứu, vào lúc từ 1,4% người mắc bệnh không chọn lọc trên 40 tuổi cho 6,9% ở bệnh nhân tinh lọc có có tác dụng xạ hình tim trước phẫu thuật. Tỉ lệ thành phần này còn thấp rộng với thực tiễn vì những tổng kết còn chưa áp dụng thường quy xét nghiệm troponin sau mổ. Giả dụ xét riêng biệt nhóm người mắc bệnh đã biết có bệnh mạch vành trải qua phẫu thuật mổ xoang mạch máu, tỉ lệ này là 27% theo thí điểm CARP (8,9,10).

Yếu tố dự đoán: các yều tố nguy cơ cho các biến cố kỉnh tim mạch sau phẫu thuật đã có xác định, nhưng mà chỉ số nguy cơ tiềm ẩn tim mạch GOLDMAN là có mức giá trị tốt nhất và đang được sử dụng thịnh hành trên lâm sàng ( bảng 1 ). Dường như yếu tố tuổi tác cao ( > 70 ) cũng cần phải được xem xét (4,5,10).

Hình 1. Hai chính sách gây PMI (2)( xin phép để thêm hình giờ anh nhằm dễ tưởng tượng )

Bảng 1: 6 yếu tố nguy cơ độc lập dự báo trở thành cố tim mạch nặng (4,5).

1. Phẫu thuật mổ xoang loại nguy hại cao ( PT mạch máu và bất kỳ PT phẫu thuật ngực cùng bụng nào ).

2. Tiền tình trạng bệnh tim mạch: NMCT trước đây, trắc nghiệm gắng sức (+) nguy hại cao, nhức ngực vì thiếu máu toàn thể cơ tim, sử dụng nitrate, sóng Q bệnh lý trên ECG.

3. Suy tim.

4. Tiền căn bỗng dưng quỵ.

5. Đái tháo đường đang sử dụng insulin

6. Creatinin trước mổ > 2 mg%.

IV. Chẩn đoán- hình ảnh lâm sàng và tiên lượng:

1. Chẩn đoán (2,3,6,9,11):

Hiện chưa tồn tại tiêu chuẩn chẩn đoán cho PMI ở bệnh nhân phẫu thuật ko tim mạch. Tiêu chuẩn chẩn đoán phải quan tâm đến hình hình ảnh lâm sàng quan trọng của PMI là rất yên lặng. Chỉ có 14% bệnh nhân trải qua phẫu thuật không tim mạch tất cả triệu chứng đau ngực với chỉ tất cả khoảng 1/2 có tín hiệu hoặc triệu chứng khiến cho bác sĩ nhiệt tình tới chẩn đoán thiếu hụt máu cục bộ cơ tim. Thế nên để chẩn đoán được PMI cần theo dõi troponin ở dịch nhân nguy cơ tiềm ẩn cao. do PMI thường xuất hiện thêm trong 3 ngày đầu nên phải theo dõi troponin trong thời hạn này.

PMI thường xuyên ở dạng ST chênh xuống rộng là trên lên, đặc biệt quan trọng ở đạo trình V2 – V4. Do vậy, người mắc bệnh có nguy hại cao bắt buộc được theo dõi và quan sát 12 đạo trình thay do chỉ 2 hoặc 5 đạo trình. lộ diện sóng Q new càng có ý nghĩa chẩn đoán.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nêu sinh sống bảng 2. Để kiêng chẩn đoán nhầm PMI khi áp dụng tiêu chuẩn 1 chúng ta nên kết hợp với chẩn đoán hình hình ảnh ( cực kỳ âm tim, xạ hình ).

Xem thêm: Cải Thiện Chức Năng Sinh Lý Nữ Giúp Chị Em "Thăng Hoa" Cảm Xúc!

Bảng 2: Tiêu chuẩn chỉnh chẩn đóan PMI (6,11)

Chẩn đoán PMI đòi hỏi ngẫu nhiên một trong 3 tiêu chuẩn chỉnh sau: Tiêu chuẩn chỉnh 1: Tăng điển hình nồng độ troponin hoặc giảm nổi bật nồng độ troponin mà đã tiếp tục tăng ở lúc đỉnh của nó sau phẫu thuật ở bệnh nhân không có các biến chứng khác có tác dụng tăng troponin ( như: thuyên tắc phổi, shock truyền nhiễm trùng. . . ); hoặc tăng tốt giảm nổi bật nồng độ CK-MB khi không đo được troponin cùng kèm tối thiểu một trong những dấu hiệu sau: – Dấu hiệu thiếu hụt máu toàn bộ cơ tim ( đau ngực, khó thở, phù phổi . . .). – Xuất hiện nay sóng Q bắt đầu trên ECG. – Thay đổi ECG chứng tỏ thiếu máu toàn bộ cơ tim. – Can thiệp mạch vành. – Bất thường vận động mới trên vô cùng âm tim hay các khiếm khuyết tưới máu cố định trên xạ hình tim. Tiêu chuẩn chỉnh 2: Giải phẫu bệnh chứng minh NMCT cấp. Tiêu chuẩn 3: – Xuất hiện sóng Q mới trên ECG còn nếu không thu được mật độ troponin hay mang ở thời khắc bỏ sót đổi mới cố lâm sàng. Lưu ý: Trong trường phù hợp chỉ tăng men tim nhưng không có bất kỳ tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi ngày tiết được gọi là tổn hại tim solo độc.

2. Đặc điểm lâm sàng:

PMI xảy ra trong khoảng 30 ngày tiếp theo phẫu thuật, cao nhất là vào 48 giờ đồng hồ đầu ( 70%), đa số là ko triệu bệnh ( 65%) với thường là dạng ST không chênh lên (1-3).

3. Tiên lượng: PMI kết hợp với tăng tử vong ngắn và dài hạn (8,10):

Bệnh nhân PMI gồm hoặc không triệu chứng đều là nguy hại cao cho trở nên cố tim mạch cùng tử vong trong 30 ngày. Đa số là tử vong trong 48 tiếng đầu ( 58,3%). Những người mắc bệnh tăng men đơn chiếc ( thường khoảng chừng 3,6 lần trên giá bán trị thông thường ) cũng đều có nguy cơ cao hơn nữa cho tử vong cùng tái tưới máu mạch vành so với những người dân không tăng men tim nhưng thời gian tử vong mức độ vừa phải muộn hơn so cùng với PMI ( ngày máy 8 ).

Tử vong trong cơ sở y tế sau phẫu thuật ko tim mạch biến hóa từ 15 – 25% trong đó PMI chiếm phần 2/3 lý do với nhà yếu là vì suy tim cùng loạn nhịp.

Tăng troponin cũng dự đoán kỹ năng tử vong trong 6 tháng. Tăng troponin I > 1,5ng/l kết phù hợp với tăng tử vong ( tỉ số chênh 5,9 ).

Khả năng sinh tồn sau 2,5 năm là thấp hơn có ý nghĩa so cùng với người không bị PMI ( 0,75 đối với 0,84 ).

Bên cạnh đó, PMI cũng là yếu tố nguy cơ lẻ loi của hội hội chứng mạch vành cấp không tử vong hay đau ngực tiến triển đòi hỏi phải tái thông sau này.

V. Điều trị:

1. Những vấn đề phải quan tâm trước khi điều trị:

(1).Loại phẫu thuật: nhằm mục đích để biết nguy cơ chảy máu tất cả cao xuất xắc không? có tác động đến việc uống thuốc tuyệt không? Ví dụ: người mắc bệnh bị PMI hậu phẫu tiêu hóa sẽ không còn thể uống dung dịch được ví như xảy ra trong những ngày đầu sau phẫu thuật. Khi đó chúng ta phải dùng thuốc bởi đường tĩnh mạch, dán ngơi nghỉ ngực ( nitrate ) giỏi ngậm bên dưới lưỡi ( như captopril ).

(2). Thời hạn bị PMI hậu phẫu và nguy cơ tiềm ẩn chảy ngày tiết còn tốt hết để quyết định có dùng được chống đông giỏi không?

(3). Phẫu thuật mổ xoang có tác động đến vấn đề uống chống đông lâu dài hay không làm cho thuốc phòng tiểu cầu và lựa chọn stent cân xứng nếu đề nghị can thiệp.

2. Kế hoạch điều trị cố gắng thể:

Việc điều trị cũng giống như như người bệnh không phẫu thuật. Cũng chia người mắc bệnh làm 2 nhóm: ST ko chênh và ST chênh lên ( hình 2 và 3 ).

Điều trị cầm thể:

2.1. Điều trị khoa nội ở người bệnh này gồm những: giảm đau, oxy, chẹn thụ thể beta, chống tiểu ước và chống đông nếu không tồn tại chống chỉ định ( bệnh nhân hết nguy cơ chảy máu. . .). Nếu dùng heparin đề xuất dùng nhiều loại không phân đoạn nhằm kịp xử lý nếu gồm biến hội chứng xuất huyết. Sử dụng aspirin với clopidogrel như người bệnh không phẫu thuật, mặc dù nhiên để ý thời điểm uống và nguy cơ tiềm ẩn xuất huyết hoàn toàn có thể xảy ra. Sút đau bởi morphin cùng nitroglycerin sử dụng đường tĩnh mạch. Chẹn thụ thể beta cũng dùng đường tĩnh mạch máu và sau đó chuyển sang đường uống còn nếu như không chống chỉ định (2,3,12,13).

2.2. Điều trị tái tưới tiết cấp:

PCI là giải pháp được chắt lọc nếu bệnh dịch nhân gật đầu dùng được heparin vì tiêu gai huyết có nguy cơ chảy huyết cao. Những tổng kết PCI tiên phạt sau PMI cho thấy thêm không gồm chảy ngày tiết nặng tại vị trí chọc động mạch. Chụp mạch vành ngay và can thiệp hễ mạch vành thủ phạm nếu phù hợp là an ninh ở người bệnh bị PMI. Giải pháp can thiệp rất có thể là nong bóng không để stent ( ít cần sử dụng ) hoặc để stent. Ở BN sau can thiệp, tiếp đến sẽ yêu cầu dùng thuốc phòng tiểu ước và / hoặc kháng đông nên nguy hại chảy máu cùng máu tụ vô cùng cao. Vị vậy, cần có sự thống độc nhất giữa mổ xoang viên và chưng sĩ tim mạch để tránh biến hội chứng này. Thuốc khắc chế thụ thể GP IIb/IIIa chỉ sử dụng khi người bệnh đau ngực diễn tiến nặng và tăng troponin nhiều. Riêng sinh hoạt BN bị PMI sau phẫu thuật thần kinh, việc dùng thuốc kháng tiểu cầu và can thiệp phải quan tâm đến kỹ hơn vì nguy hại xuất ngày tiết não không hề nhỏ (3,12).

2.3. Những điều trị khác:

Điều trị nhịp nhanh, tăng huyết áp, giảm huyết áp, thiếu hụt máu, đau. Điều trị nhịp nhanh với tụt huyết áp là quan trọng khó khăn. Thông hay được dùng vận mạch để bảo trì huyết áp cùng liều tốt ức chế thụ thể beta để gia công chậm nhịp tim trong lúc điều chỉnh thể tích máu, đau sau phẫu thuật với thông khí. Truyền máu khi Hct 10% so với cái giá trị ban đầu. HCT 25 – 30% là ” vùng xám” và điều trị tùy thuộc vào từng người bệnh (2,3,12,13).

Hình 2. Kế hoạch điều trị NMCT không ST chênh lên ở người mắc bệnh sau phẫu thuật ko tim mạch (3).

Hình 3. Chiến lược điều trị NMCT ST chênh lên ở bệnh nhân sau phẫu thuật ko tim mạch (3).

2.4. âu yếm bệnh nhân sau PMI:

Bệnh nhân ổn định đánh giá trắc nghiệm vắt sức sau 4 – 6 tuần. Bệnh dịch nhân nguy cơ tiềm ẩn cao tiến hành chụp mạch vành ngay. Điều trị lâu hơn cũng dùng aspirin, chẹn thụ thể beta, statin, khắc chế men chuyển, có thể kèm clopidogrel (3,12).

VI.Kết luận

Suy tim trung tâm thu và trung tâm trương là vì sao phổ thay đổi gây ST chênh xuống kéo dài và NMCT không ST chênh lên sinh hoạt BN tất cả bệnh đụng mạch vành bình ổn trải qua phẫu thuật không tim mạch nặng.

Dự chống là biện pháp tốt nhất có thể để ngăn chặn PMI.

Do nhịp cấp tốc sau phẫu thuật, tăng hoặc sút HA, thiếu thốn máu, suy cơ tim trọng điểm thường im lặng và đổi khác ECG thường thoáng qua phải theo dõi tiếp giáp ECG và định kỳ thử troponin ở bệnh nhân nguy cơ cao là đề nghị thiết.

Cần điều trị sớm và tích cực các tình trạng nhịp nhanh, tụt hoặc tăng HA, suy tim… để ngăn chặn PMI.

Nếu NMCT xảy ra, buộc phải hội chẩn bác bỏ sĩ phẫu thuật, bác sĩ tim mạch để đưa ra quyết định chiến lược điều trị bảo tồn hay can thiệp dựa vào từng người mắc bệnh ( các loại nhồi ngày tiết cơ tim, nhiều loại phẫu thuật, tình trạng bị ra máu …). Điều trị bảo tồn cũng tương tự như BN nhồi máu ko phẫu thuật. Tuy vậy phải lưu giữ ý tình trạng chảy máu và thiếu dịch, để cân nặng nhắc kỹ dùng heparine và các thuốc có thể làm tụt HA.

Chăm sóc sau nhồi máu tương tự như như ở người mắc bệnh không phẫu thuật mổ xoang nhưng thời gian làm trắc nghiệm thế sức nhằm phân tầng nguy cơ muộn hơn ( 4-6 tuần ).

Tài liệu tham khảo:

Devereaux.P.J et al: Characteristics và Short-Term Prognosis of Perioperative Myocardial infarction in Patients undergoing Noncardiac surgery. Ann Intern Med 2011; 154: 523-528.Landesberg . G et al : Perioperative Myocardial infarction. Circulation 2009; 119: 2936-2944.A desanya .A.O et al: Management of perioperative Myocardial Infarction in Noncardiac Surgical patients. Chest 2006; 130: 584-596Gregoratos.G: Current Guideline – Based Preoperative Evaluation Provides the best management of Patients undergoing Non Cardiac Surgery. Circulation 2008; 117 : 3134-3144Lee.A et al: ACC/HA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation và Care for Noncardiac surgery. Circulation 2007; 116:2418-2500.Devereaux.P.J et al: Surveillance and prevention of major perioperative ischemic cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review. C M A J .2005; 173(7) : 779-788.Devereaux.P.J et al: Perioperative cardiac events in Patients undergoing noncardiac surgery : a reviews of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events và methods khổng lồ estimate & communicate risk. C M A J .2005; 173(6) : 627-634Shammash.B.J et al: Perioperative myocardial infarction after noncardiac surgery. Uptodate 18.3.2010H.J Priebe: Perioperative myocardiac infarction-aetiology & prvention. Br J Anaesth 2005; 95: 3-19Mc Falls EO et al: Predictors and out come of a perioperative myocardial infarction following elective vascular surgery in Patients with documented coronary artery disease : results of the CAPP trial. Eur Heart J. 2008; 29: 394-401Thygesen.K et al : Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28: 2525-2538Fleisher.LA et Beck man .J : Anesthesia và Noncardiac surgery in Patients with heart disease. In Bonow R O et al: Braunwald’s heart disease. 9 th 2011: 1811-1828Crawford .MH: Perioperative evalusion & management of the cardiac patient. In Crawford.MH: Cardiology. 3th. 2010: 1863-1868