Các tình huống chăm sóc bệnh nhân

     
Tác giả: cỗ Y tếChuyên ngành: Điều dưỡngNhà xuất bản:NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘINăm xuất bản:2020Trạng thái:Chờ xét duyệtQuyền truy nã cập: xã hội

Bài giảng Áp dụng các bước điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh

PHẦN 1: LÝ THUYẾT

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Khái niệm

Quy trình Điều dưỡng là một quy trình gồm nhiều cách mà fan điều dưỡng nên trải qua trong hoạt động chăm sóc người bệnh.

Bạn đang xem: Các tình huống chăm sóc bệnh nhân

Quy trình Điều dưỡng là 1 trong những loạt các vận động theo một planer đã được định trước, trực tiếp hướng về một kết quả quan tâm riêng biệt.

Tầm quan trọng đặc biệt của các bước điều dưỡng

Là kim chỉ nam cho mọi buổi giao lưu của điều dưỡng

Giúp cho bài toán CSNB được toàn diện

Giúp mang đến việc chăm sóc được liên tiếp và không vứt sót

Là tài liệu cung cấp thông tin về bệnh dịch nhân, về công tác chăm sóc cho người cùng cơ quan khác.

Quy trình Điều chăm sóc được áp dụng để:

Nhận biết tình trạng thực tiễn và hồ hết vấn đề quan tâm sức khoẻ cho mỗi cá nhân.

Thiết lập đầy đủ kế hoạch đúng cùng với những trở ngại của tín đồ bệnh và thỏa mãn nhu cầu các nhu cầu cần thiết cho tín đồ bệnh.

Quy trình Điều dưỡng có 5 bước:

Nhận định

Chẩn đoán điều dưỡng 

Lập kế hoạch

Thực hiện tại kế hoạch

Đánh giá

*

CÁC BƯỚC CỦA QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG (QTĐD)

Nhận định

Định nghĩa

Nhận định Điều dưỡng là một quá trình thu thập tin tức có tổ chức và hệ thống, được áp dụng để đánh giá tình trạng sức khoẻ của mỗi cá nhân.

Nhận định là sự thu lượm, tấn công giá, thẩm định, với ghi chép đúng chuẩn các thông tin thích hợp với tình trạng hiện tại của tín đồ bệnh.

Nhận định Điều chăm sóc là gốc rễ trên cơ sở đó xây dừng kế hoạch âu yếm cho từng cá nhân có chất lượng.

Nội dung nhận định và đánh giá

Nội dung đánh giá và nhận định phải bao gồm: nhận định thực thể, trung ương thần/cảm xúc; chứng trạng kinh tế, thôn hội; đánh giá về tinh thần, văn hoá với môi trường. Các thông tin thu nhận thấy từ phần đánh giá và nhận định nên diễn tả ngắn gọn, không hề thiếu và không nên diễn giải.

Nhận định thực thể: Là thừa nhận định thực tiễn về hô hấp, tuần hoàn, sức nóng độ, da, dinh dưỡng, bài tiết, vận động, nghe, nhìn, nói, vệ sinh, những bệnh mắc phải trước kia, dịch hiện tại, các yếu tố nguy cơ, các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh...

Nhận định về tinh thần cảm xúc: Là đánh giá sự đáp ứng bằng lời, ko lời, cá tính, hành vi, tài năng tư duy, sự chú ý, đầu óc (lâu tốt kém), lo sợ, hiểu biết về bệnh dịch tật, ngôn ngữ, hành động của người bệnh.

Nhận định về triệu chứng kinh tế, văn hoá, thôn hội tương quan tới người bệnh.

Trình độ văn hoá, sự hiểu biết xóm hội, những tác động văn hoá so với người bệnh như vậy nào?

Cơ cấu, yếu tố hoàn cảnh gia đình, chứng trạng làm việc, tình trạng tài chính?...

Nhận định về văn hoá: nhận định và đánh giá về mối quan hệ giữa tín ngưỡng tôn giáo và trình độ văn hoá của người bệnh.

Nhận định về môi trường: nhận định và đánh giá về điều kiện sống, nơi thao tác làm việc có ảnh hưởng đến tại sao của bệnh dịch tật? có chức năng phòng phòng ngừa được dịch không?

Phân nhiều loại thông tin nhận định và đánh giá

Thông tin tích lũy được tự phần thừa nhận định hoàn toàn có thể được chia thành 2 loại: tin tức khách quan tiền và thông tin chủ quan.

Thông tin khách hàng quan: Là loại thông tin mà người khác có thể nhận phát hiện ở bạn bệnh. Thông tin khách quan tích lũy được qua câu hỏi khám thực thể người bệnh ví dụ: ánh sáng cao/thấp, mạch nhanh/chậm, tình trạng da, số lượng nước tiểu, giảm bớt cử động… Đây là các dấu hiệu của bệnh tật hoặc sự đổi khác tình trạng của bạn bệnh.

Thông tin nhà quan: Là thông tin người bệnh nhận ra được cùng nói lại, người khác hoàn toàn có thể không phân biệt được, bao gồm: Những kêu than của fan bệnh về đau, rất nhiều điều cảm giác được của bạn bệnh về căn bệnh tật, đều lo lắng... đó là những đáp ứng chủ quan lại của bạn bệnh. Những tin tức này cũng nhập vai trò đặc biệt trong đánh giá và nhận định đúng về một vấn đề trên fan bệnh, ví dụ: Một người bệnh kêu đau tăng lên sau 3 ngày hậu phẫu, vấn đề đó sẽ gợi nhắc có vấn đề gì đó rất có thể xảy ra?

Khi mô tả thông tin chủ quan rất cần phải mô tả nỗ lực thể, rõ ràng, chính xác; nếu bạn bệnh kêu đau: yêu cầu mô tả về cường độ, thời gian, vị trí, và những vụ việc khác tương quan tới đau.

Trong ngôi trường hợp quan trọng có thể trích dẫn những lời nói của bạn bệnh mà lại không được diễn giải những tiếng nói đó theo phong cách hiểu khinh suất của tín đồ Điều dưỡng.

Nguồn thông tin

Người bệnh: ở hầu như các tình huống, tín đồ bệnh là mối cung cấp thông tin xuất sắc nhất. Bạn bệnh có thể tin báo chính xác nhất dựa vào tình trạng mức độ khoẻ của bạn dạng thân họ.

Chỉ sử dụng thông tin từ nguồn khác mang tính chất chủ quan nếu tín đồ bệnh không có khả năng nhận biết để trả lời các câu hỏi, ví dụ trường hợp người bệnh bị lẫn lộn không kim chỉ nan được, không có chức năng để truyền đạt các thông tin đề nghị thiết.

Gia đình và những người dân thân của người bệnh: rất có thể cung cấp những thông tin về những vụ việc hiện tại, những thuốc đang dùng, tiểu sử từ trước dị ứng, bệnh new mắc, hoặc các bệnh phạm phải trước cơ của bạn bệnh.

Nhân viên y tế khác: những bác sĩ, nhà thứ lý trị lệu có thể cho biết thêm những tin tức khách quan vô cùng thích hợp, cần thiết và bổ ích trong một số trường hợp.

Hồ sơ tín đồ bệnh: không những cung cấp những tin tức về hiện tại và trước kia, mà còn giúp xác minh những tin tức do bạn bệnh cung cấp và còn cho chúng ta thấy hướng điều trị đã sử dụng có kết quả hay không.

Phương pháp tích lũy thông tin

Phỏng vấn ban đầu (hỏi bệnh, khai quật bệnh sử, lịch sử từ trước bệnh)

Phỏng vấn thân Điều dưỡng với người bệnh là nhân tố rất quan trọng đặc biệt trong việc tùy chỉnh mối quan hệ trong siêng sóc. Trong quá trình phỏng vấn tín đồ bệnh để thu thập thông tin, người Điều dưỡng nên chú trọng những thông tin mà tín đồ bệnh gửi ra, và phải giữ kín cho họ. Sự bảo đảm bí mật thông tin cho những người bệnh đã khuyến khích tín đồ bệnh cung cấp thông tin nhiều hơn mang lại cán bộ Y tế. Càng nhiều thông tin càng có giá trị cho người Điều dưỡng, bởi vì trên các đại lý những tin tức đó để giúp cho câu hỏi đưa ra chẩn đoán điều chăm sóc được chủ yếu xác.

Ý nghĩa tầm đặc biệt quan trọng của vấn đáp ban đầu:

Cho phép bạn bệnh và điều dưỡng viên tùy chỉnh mối quan tiền hệ. 

Thu thập được những thông tin về người bệnh.

Cho phép Điều dưỡng viên quan lại sát người bệnh. 

Cho phép bạn bệnh chuyển ra những câu hỏi.

Giúp fan Điều dưỡng xác định được tín đồ bệnh bao gồm những sự việc gì.

Đưa ra các thông tin được áp dụng để lập mưu hoạch quan tâm (KHCS) đạt yêu cầu.

Mối quan hệ xuất sắc giữa tín đồ bệnh với Điều dưỡng có giá trị cao trong chuyên sóc. Sự ảnh hưởng tác động qua lại của mình dựa bên trên cơ sở tinh thần mà trong các số ấy người Điều dưỡng thể hiện tài năng nghề nghiệp của mình trong chăm lo và bộc lộ sự cảm thông so với hoàn cảnh của người bệnh. Fan Điều dưỡng cần được làm cho tất cả những người bệnh hiểu rõ trách nhiệm của chính mình trong việc lập kế hoạch quan tâm cho người bệnh.

Khám thực thể

Thăm khám fan bệnh thường xuyên được tiến hành ngay sau khoản thời gian phỏng vấn. Các thông tin thu được khi phỏng vấn hoàn toàn có thể được xác minh qua đi khám thực thể.

Khám thực thể được thực hiện một bí quyết hệ thống, những thông tin cơ bạn dạng thu thập như tín hiệu sinh tồn, cân nặng, chiều cao, kế tiếp khám xét từ đầu đến chân, dựa vào cấu trúc, tính năng các cỗ máy của cơ thể để khám.

Khi thăm khám thực thể đề xuất sử dụng các kỹ năng.

Quan sát.

Sờ, nắn: Sử dụng đôi tay để sờ, nắn và tích lũy thông tin như đếm mạch, đo nhiệt độ, véo domain authority để đánh giá mức độ đàn hồi của nó.

Gõ: Gõ những cơ quan của khung người để nhận định và đánh giá dấu hiệu bất thường.

Nghe: sử dụng khi khám và nhận định những âm thanh của bộ máy hô hấp, tuần hoàn, với tiêu hoá, ống nghe là cơ chế được sử dụng rất thông dụng.

Những điểm cần lưu ý khi đi khám thực thể người bệnh.

Phải giải thích rõ ràng cho những người bệnh hiểu, fan Điều chăm sóc sẽ làm những gì trong khi thăm khám, còn chỉ được khám bạn bệnh khi họ mang đến phép.

Có đủ ánh sáng rất tốt là ánh sáng tự nhiên.

Đảm bảo sự kín đáo đáo vào khi tiến hành khám, chỉ được để lộ ra phần khung hình sẽ thăm khám với chỉ kéo dãn đủ thời gian quan trọng để ngừng việc thăm khám.

Trong suốt quá trình thăm khám, rất cần phải so sánh thông tin thu thập được với “những quý giá bình thường”.

Các tin tức thu được phải ghi chép lại trong quá trình khám, vì chưng chờ đến lúc khám dứt mới ghi lại rất có thể một số thông tin sẽ mất chủ yếu xác.

Kết thúc quy trình thăm thăm khám phải khẳng định được gần như điểm phi lý mà trường đoản cú đó có thể chỉ ra các vấn đề mức độ khoẻ trước kia, hiện tại và tương lai của bạn bệnh.

Khi khám chấm dứt hỗ trợ/giúp fan bệnh chỉnh đốn trang phục, để tín đồ bệnh ở tư thế thoải mái.

Kết quả xét nghiệm

Các xét nghiệm là vì bác sĩ chỉ định, hiệu quả xét nghiệm sẽ được Điều dưỡng thực hiện bổ xung cho nhận định và đánh giá của điều dưỡng.

Các xét nghiệm rất có thể xác minh các thông tin tích lũy được và giúp xuất hiện kế hoạch quan tâm người bệnh đúng.

Chẩn đoán điều chăm sóc

Sau khi nhận định và đánh giá người bệnh, fan điều dưỡng buộc phải đưa ra được những chẩn đoán điều dưỡng/hoặc khẳng định vấn đề chăm lo trên NB.

Định nghĩa: Chẩn đoán Điều chăm sóc là nêu lên vụ việc hiện tại xuất xắc tiềm tàng của tín đồ bệnh nhưng yêu cầu sự can thiệp của Điều chăm sóc để giải quyết và xử lý cùng với lý do của nó giả dụ biết được.

Vấn đề lúc này là vụ việc đang trường tồn tại thời điểm nhận định.

Vấn đề ẩn chứa là những vụ việc /nguy cơ có thể xảy ra trong tương lai.

Công thức chẩn đoán Điều dưỡng:

Chẩn đoán Điều dưỡng = vụ việc của bạn bệnh + vì sao (nếu có)  Chẩn đoán Điều dưỡng yêu cầu phải đúng mực dựa trên vụ việc có thật liên quan tới sự việc của tín đồ bệnh, gọn ghẽ và rõ ràng dựa trên những thông tin của bạn bệnh.

Chẩn đoán Điều dưỡng chưa phải là chẩn đoán y khoa. Ví dụ:

Vấn đề

Chẩn đoán điều chăm sóc

Chẩn đoán y khoa

Ung thư vú

Không phải

Là chẩn đoán Y khoa

Nhìn kém vày cận thị

Là Chẩn đoán điều dưỡng:

Vấn đề: nhìn kém

Nguyên nhân: cận thị

 

Đi lại trở ngại do sau phẫu thuật còn yếu

Là Chẩn đoán điều dưỡng:

Vấn đề: Đi lại khó

Nguyên nhân: yếu ớt sau mổ

 

Có xu thế nhiễm khuẩn bởi vết rạch dẫn giữ hở

Là Chẩn đoán điều dưỡng:

Vấn đề: Có xu hướng nhiễm khuẩn

Nguyên nhân: dấu thương hở

 

Sự không giống nhau giữa chẩn đoán y khoa cùng chẩn đoán Điều dưỡng

Chẩn đoán Ykhoa (Chẩn đoán chữa bệnh )

Chẩn đoán Điều dưỡng (Chẩn đoán chuyên sóc)

Mô tả một quy trình bệnh tật riêng rẽ biệt, nó tương đương nhau với toàn bộ mọi fan bệnh.

Mô tả sự làm phản ứng với bệnh tật của bạn bệnh, nó không giống nhau với mỗi cá nhân bệnh.

Hướng tới xác minh bệnh.

Hướng tới nhu cầu cá nhân của người bệnh.

Duy trì không biến đổi trong suốt thời hạn ốm.

Thay đổi khi bội nghịch ứng của tín đồ bệnh chũm đổi.

Bổ sung cho chuyên sóc.

Bổ sung mang đến điều trị.

Để đánh giá chẩn đoán âu yếm đúng hay là không căn cứ vào những tiêu chuẩn chỉnh sau. 

Chẩn đoán Điều dưỡng có cụ thể không?

Thuật ngữ áp dụng có đúng mực không?

Phần thứ hai của chẩn đoán Điều dưỡng gồm đúng không? tất cả phản ánh được các yếu tố ví dụ tham gia vào chẩn đoán không?

Chẩn đoán Điều dưỡng có phản ánh được tình huống mà bạn Điều dưỡng rất có thể đưa ra các can thiệp chính, quan trọng không?

Các chẩn đoán Điều dưỡng tất cả phản ánh chủ yếu xác, khá đầy đủ các vấn đề hiện tại, tiềm tàng tương xứng với các triệu chứng lâm sàng của bạn bệnh không?

Thực tế ngơi nghỉ Việt Nam bây chừ chưa có quy định thống nhất về cấu tạo của một chẩn đoán chăm sóc điều dưỡng. Chính vì vậy nên Hội Điều chăm sóc khuyến cáo/yêu cầu khẳng định vấn đề quan tâm thay mang đến Chẩn đoán chuyên sóc.

Lập kế hoạch âu yếm

Lập kế hoạch chăm sóc là rất quan trọng để tạo kỹ năng cho Điều dưỡng tổ chức triển khai thực hiện chăm lo người căn bệnh được say đắm ứng.

Để việc lập kế hoạch âu yếm người dịch đạt hiệu quả: 

Chẩn đoán Điều dưỡng phải ví dụ và chũm thể.

Các sự việc đưa ra theo thứ tự ưu tiên.

Mục tiêu phải đã có được trong khuôn khổ thời hạn cụ thể.

Các kim chỉ nam đưa ra buộc phải hiện thực và rất có thể thực hiện được.

Cộng tác được với những người bệnh.

Thuận lợi để đánh giá kế hoạch thường xuyên.

Các mục tiêu đưa ra cần hiện thực và có thể thực hiện được.

Có 3 bước cải tiến và phát triển kế hoạch siêng sóc: thiết lập các sự việc ưu tiên, viết ra các mục tiêu, viết kế hoạch siêng sóc.

Thiết lập những vấn đề ưu tiên

Khi cấu hình thiết lập các sự việc ưu tiên cần được xét đến những khía cạnh sau:

Xác định chẩn đoán điều chăm sóc nào có nguy hại đe ăn hiếp đến tính mạng của fan bệnh, những tình huống đó đề xuất được chú ý nhất.

Bắt đầu cùng với những nhu yếu cơ bản của người bệnh cần phải được đáp ứng trước.

Tham khảo ý kiến người bệnh dịch để tra cứu ra vụ việc gì yêu cầu ưu tiên hơn để hoàn toàn có thể thực hiện tại theo yêu cầu của họ, nếu điều ấy không cản ngăn đến chiến lược điều trị.

Viết mục tiêu

Mục tiêu chỉ dẫn bằng các thuật ngữ hoàn toàn có thể thực hiện tại được, tính toán được. Các mục tiêu nêu lên các vấn đề của tín đồ bệnh chứ không phải các hành vi của Điều dưỡng.

Mục tiêu buộc phải được viết rõ ràng, cầm cố thể.

Mỗi kim chỉ nam cho một chẩn đoán chuyên sóc.

Mỗi mục tiêu có một thời hạn nhất định nhằm hoàn thành.

Xây dựng kim chỉ nam phải tất cả đủ 4 thành phần chính.

Chủ thể: người bệnh

Hành động: Nêu lên hành động sẽ tiến hành ở tín đồ bệnh.

Tiêu chuẩn chỉnh thực hiện: bao lâu, bao xa, bao nhiêu? nó biểu hiện thời gian hoặc ngày được chỉ định để hoàn thành ví dụ: đến lúc ra viện, tại cuối ca trực, vào tầm 2 tiếng chiều nay...

Điều kiện: ở những hoàn cảnh cụ thể, hành vi có thể được thực hiện ví dụ: với sự cung cấp của nạng (tập đi, với sự giúp đỡ của gia đình).

Chủ thể + hành động + Tiêu chuẩn chỉnh + Điều khiếu nại = Nêu phương châm Ví dụ:

Chủ thể

Hành hễ

Tiêu chuẩn chỉnh

Điều khiếu nại

Người bệnh

Sẽ tập đi

Đi lên và xuống mong thang, lúc ra viện

Với sự hỗ trợ của nạng

Người bệnh

Sẽ đi tiểu

ít tuyệt nhất 100 ml vào 6 giờ đồng hồ chiều nay

Sau khi rút sonde thông tiểu

Viết kế hoạch chăm sóc

Các kế hoạch chăm lo nêu được đậm chất cá tính hoá theo những nhu yếu của một bạn bệnh cụ thể. Khi cần thiết người bệnh nên tham gia vào vấn đề lập kế hoạch quan tâm của họ.

Ngôn ngữ áp dụng trong kế hoạch chăm sóc phải rõ ràng để toàn bộ những ai sử dụng nó phần đa hiểu được, viết rõ ràng.

Kế hoạch quan tâm phải thực tế, tại thời khắc chăm sóc, buộc phải sẵn bao gồm và được dùng để bàn giao.

Thực hiện nay kế hoạch quan tâm

Thực hiện chiến lược là mọi hành động quan trọng để kết thúc sự can thiệp Điều dưỡng đang vạch ra, nó mang tính tiếp tục và tác động qua lại với những phần cấu thành khác của tiến trình Điều dưỡng.

Trên lý thuyết việc tiến hành kế hoạch chăm sóc tuân thủ theo những phần cấu thành của qui trình Điều dưỡng, tuy nhiên trong ngôi trường hợp cấp cứu nó tiến hành ngay từ bỏ phần thừa nhận định.

Trong quy trình thực hiện kế hoạch, người Điều dưỡng sẽ đánh giá lại người bệnh, gồm thể chuyển đổi kế hoạch siêng sóc.

Thực hiện tại kế hoạch quan tâm trở thành hành động do sự can thiệp Điều dưỡng chế tác nên.

Các mẫu mã can thiệp Điều dưỡng:

Có 3 loại: phụ thuộc, nhà động, dựa vào lẫn nhau.

Can thiệp dựa vào

Can thiệp nhờ vào là phần lớn can thiệp được xây dựng dựa vào bảng khuyên bảo hay mọi mệnh lệnh của các nhân viên y tế khác viết ra, thường xuyên là của chưng sĩ. Ví dụ: thực hiện thuốc, đặt sonde, giảm chỉ....

Can thiệp phụ thuộc, fan Điều dưỡng thực hiện theo mệnh lệnh hay sự phía dẫn. Tuy vậy người Điều dưỡng đề xuất sử dụng kĩ năng phán đoán công việc và nghề nghiệp trong khi thi hành nhiệm vụ, phải có công dụng nhận định y lệnh có thích hợp và đúng không nhỉ trước khi thực hiện. Ví dụ: đánh giá liều lượng dung dịch theo y lệnh, ko được thực hiện y lệnh kia một cách thụ động, solo giản chính vì bác sĩ viết y lệnh.

Người Điều dưỡng yêu cầu hiểu được các tác dụng mong chờ và chức năng phụ của tất cả các dung dịch sử dụng cho tất cả những người bệnh cùng yêu cầu gồm các hành vi chăm sóc, theo dõi để đảm bảo an toàn cho fan bệnh.

Nếu nhiệm vụ điều trị giỏi thuốc bên cạnh đó không đam mê hợp hay là không đúng, người Điều dưỡng yêu cầu kiểm tra y lệnh kia cùng với người đã viết ra y lệnh kia trước khi thực hiện các hành vi Điều chăm sóc theo yêu cầu.

Thực hiện tất cả các y lệnh một cách đơn giản và dễ dàng mà không kiểm tra tính đúng theo lệ của chính nó là hết sức cẩu thả. Tính cẩu thả hoàn toàn có thể dẫn cho hậu quả tín đồ Điều dưỡng gây ra tổn hại trầm trọng cho những người bệnh.

Can thiệp công ty động:

Can thiệp công ty động bao che những khía cạnh rõ ràng của thực hành Điều chăm sóc được pháp luật được cho phép và yêu ước không yêu cầu sự đo lường và tính toán hay chỉ dẫn của nhân viên y tế không giống ví dụ: chăm sóc da nhằm phòng kiêng viêm da, vậy băng vết thương, giáo dục đào tạo sức khoẻ, vệ sinh cho tất cả những người bệnh…

Can thiệp nhờ vào lẫn nhau

Can thiệp phụ thuộc lẫn nhau là phần nhiều can thiệp Điều dưỡng nhằm mục đích đáp lại chiến lược điều trị của chưng sĩ vào một số hoàn cảnh đặc biệt.

Can thiệp này khi quan trọng được triển khai ngay ko cần tìm hiểu thêm với tín đồ đã viết ra mệnh lệnh đó. Hình trạng can thiệp này thường phổ cập trong một số trong những cơ sở cấp cho cứu, ví dụ: tiến hành thuốc cùng với liều rõ ràng đối với những người bệnh có xôn xao nhịp tim, sốt cao teo giật....

Các bước của quá trình thực hiện kế hoạch quan tâm

Trong quá trình thực hiện tại kế hoạch fan Điều dưỡng cần phải qua công việc sau: nhận định và đánh giá lại tín đồ bệnh, để mắt tới lại và đổi khác kế hoạch chăm sóc, nhận ra các điểm cần sự hỗ trợ, truyền đạt kế hoạch chăm lo với các Điều dưỡng khác với người bệnh và mái ấm gia đình họ.

Nhận định lại người bệnh

Trong quá trình quan tâm Điều dưỡng có quy trình nhận định và nhận định lại tín đồ bệnh. Những yêu cầu về đồ dùng chất, tri thức, xúc cảm, buôn bản hội và ý thức của tín đồ bệnh, cũng tương tự các buổi giao lưu của họ thường trở nên điểm chú trọng của Điều dưỡng.

Quá trình đánh giá lại fan bệnh là khám nghiệm sự đúng mực của việc nhận định và đánh giá ban đầu, để xác định sự đổi khác về tình trạng fan bệnh. Ví dụ: bao gồm một vấn đề đặc biệt hay tình huống người căn bệnh đã thay đổi thì cần có phải đổi khác kế hoạch không?

Một chẩn đoán Điều dưỡng mới rất có thể là quan trọng để bảo đảm an toàn việc âu yếm được tiến hành tương thích và đúng. Bất kể sự sửa đổi, bổ sung cập nhật hoặc huỷ vứt của bạn dạng kế hoạch chăm sóc phải được lưu lại trong hồ sơ fan bệnh.

Xem xét cùng sửa đổi kế hoạch chăm sóc

Sự để ý và sửa thay đổi kế hoạch chăm sóc nên được thiết kế ít nhất hàng ngày một lần khi bao gồm thể, vào trường hợp quánh biệt hoàn toàn có thể được biến đổi ngay khi gồm sự tình tiết của tình trạng sức khoẻ fan bệnh để đảm bảo kế hoạch chăm sóc mang tính hiện nay thời.

Truyền đạt những kế hoạch siêng sóc

Truyền đạt những kế hoạch quan tâm đã lập ra cho những Điều dưỡng khác, cho mái ấm gia đình và bạn bệnh sẽ nâng cao sự chấp hành kế hoạch âu yếm đã đề ra. Trong quy trình truyền đạt những kế hoạch quan tâm cần giải thích với fan bệnh và mái ấm gia đình của chúng ta về kế hoạch quan tâm sẽ là thời cơ tốt để cho người Điều chăm sóc và người bệnh đọc biết nhau hơn.

Đánh giá chỉ

Phần reviews của quá trình Điều chăm sóc được thực hiện để đo lường và tính toán sự thỏa mãn nhu cầu của fan bệnh so với việc chăm lo của người Điều dưỡng mà họ đã tiếp nhận.

Đánh giá bán là nhận định những tiến triển của bệnh nhắm đến việc thỏa mãn nhu cầu các mục tiêu của kế hoạch siêng sóc. Sự đáp ứng của bạn bệnh so với chiến lược đã vun ra được đánh giá dựa trên những phương châm đã đề ra. Những hiện đại hay thất bại gì đã xảy ra so với công dụng mong đợi của mục tiêu.

Cách đánh giá này sử dụng để đánh chi tiêu mục tiêu trước mắt và lâu dài và cũng để xác định rõ nếu bạn bệnh có các vấn đề về sức khoẻ new phát sinh. Quá trình xem xét và reviews sẽ xác định rất có thể cần phải gồm có thay đổi phiên bản kế hoạch chăm sóc.

Quá trình reviews gồm 4 bước:

Thiết lập tiêu chuẩn chỉnh đánh giá.

So sánh sự thỏa mãn nhu cầu của bạn bệnh với tiêu chuẩn đánh giá.

Kiểm tra xem tất cả sự khác nhau nào trong việc hoàn thành mục tiêu đặt ra mà làm tác động tới kết quả mong chờ.

Thay đổi kế hoạch chuyên sóc.

THỰC HÀNH DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG

Khái niệm

Thực hành dựa trên minh chứng (EBP) yêu thương cầu các quyết định về chăm sóc y tế dựa vào bằng chứng xuất sắc nhất, hiện tại tại, thích hợp lệ và tất cả liênquan. Các quyết định này nên được người mắc bệnh đưa ra, đã được thông báo bởi các nhân viên y tế là bạn có kỹ năng và kiến thức chuyên môn rõ ràng và quan tâm đến kỹ lưỡng, vào bối cảnh những nguồn lực sẵn có. Dawes M. Summerskill W. Glasziou p CartabellottaA. Martin J. Hopayian K. Porzsolt F. Burls A. Osborne J. Second International Conference of EvidenceBased Health Care Teachers & Developers. Sicily statement on evidence-based practice. BMC Medical Education. 5(1):1, 2005.

Ý nghĩa

Giúp điều dưỡng không ngừng update kiến thức vào thực hành chăm sóc, review cặn kẽ mối cung cấp gốc, độ tin yêu của thông tin. Minh chứng sẽ bổ sung cập nhật những gì điều dưỡng không được học, bằng chứng có thể khiến các điều dưỡng đổi khác phương pháp, bao gồm cả những cách thức họ vẫn dùng những năm, nếu có dẫn chứng mẫu thuẫn với số đông gì họ học sinh sống trường hoặc hồ hết gì đã làm được thực hành chuẩn chỉnh trong các năm. Với tác dụng đã hội chứng minh, minh chứng có thể cải thiện kết quả âu yếm bệnh nhân, rất có thể giúp điều dưỡng tiết kiệm ngân sách và chi phí thời gian, làm cho việc hiệu quả hơn.

Các bước vận dụng thực hành dựa trên minh chứng

Thực hành dựa trên minh chứng gồm 5 cách thực hiện

Đặt thắc mắc (có thể trả lời được) dựa trên vụ việc lâm sàng

Tìm kiếm bởi chứng: dẫn chứng khoa học thường được thu thập và đúc rút từ những phân tích khoa học tập được chào làng trên các tập san công nghệ có khối hệ thống bình chú ý nghiêm chỉnh.

Đánh giá bán mức độ dẫn chứng nếu đó là những phát biểu của các chuyên gia hoặc là kết quả của các nghiên cứu khoa học ví như Thử nghiệm Đối chứng bỗng dưng (RCT) hoặc tương tự.

Phân tích bởi chứng: dựa vào độ tin tưởng và tính bảo đảm của phương pháp nghiên cứu, kết quả…

Áp dụng bằng chứng vào thực hành quan tâm có xem xét đến mức độ bằng chứng, chuyên môn chuyên môn cùng sự ưu tiên, lợi ích của bệnh dịch nhân.

Đánh giá hiệu quả sau khi áp dụng bằng chứng vào thực hành chăm sóc.

PHẦN 2: THỰC HÀNH

Các bước thực hành thực tế Áp dụng quá trình điều dưỡng vào chăm sóc người bệnh

TT

Các bước thực hành

Lý do

1

Chuẩn bị

Phương tiện nhằm khám bệnh: HA kế, nhiệt kế, ống nghe,...

Các phương tiện/dụng cụ quan tâm người dịch - tuỳ theo nội dung âu yếm sẽ chuẩn bị dụng nuốm phù hợp.

Mẫu ghi bài bác tập tình huống/ca dịch trong lâm sàng (Phụ lục sinh sống cuối bài)

Mẫu ghi bài tập giúp HV ghi chép các nội dung vẫn học (nhận định, KHCS), trình bày và bàn thảo với đội học tập, nộp cho những người hướng dẫn khi được yêu thương cầu.

2

Tiếp xúc NB: Chào, trường đoản cú giới thiệu

 

3

Nhận định:

Hỏi NB/gia đình NB

Nhận định thực thể: khám

Nhận định về tinh thần cảm xúc: Hỏi với khám

Nhận định triệu chứng kinh tế, văn hoá, thôn hội: Hỏi NB GĐ

Nhận định nguyên tố môi trường: Hỏi NB/ GĐ các vấn đề liên quan/ảnh tận hưởng tới người bệnh.

Thu thập thông tin chủ quan; rèn luyện tài năng hỏi bệnh.

Thu thập tin tức khách quan; rèn luyện tài năng khám bệnh.

4

Xác định sự việc CS/ Chẩn đoán CS

Xác định các vấn đề quan tâm của người

bệnh trên thời điểm sau khoản thời gian khám bệnh;

Xắp xếp sự việc CS theo thứ tự ưu tiên.

Xem thêm: Giải Phẫu Sinh Lý Thực Vật By Tran Quoc Trai, Giải Phẫu Sinh Lý Của Hệ Thần Kinh Thực Vật

Xác định vấn đề CS ưu tiên nhằm thực hiện chăm lo phù đúng theo tình trạng tín đồ bệnh, thỏa mãn nhu cầu kịp thời tình trạng cung cấp cứu (nếu có)

5

Lập KHCS

Đưa ra mục tiêu, kế hoạch cho từng vấn đề siêng sóc.

Xác định rõ mục tiêu cần đạt với KHCS phù hợp.

6

Thực hiện KHCS

Liệt kê chi tiết các hoạt động quan tâm cho từng vấn đề chăm lo theo KH CS.

Thực hiện tại các hoạt động CS bên trên NB.

Đảm bảo sự quan tâm theo thiết bị tự, liên tục, không biến thành bỏ sót.

7

Đánh giá chỉ

Đánh giá chỉ trong và sau khi thực hiện tại các hoạt động chăm sóc.

Đánh giá chỉ sự hợp tác ký kết của NB, kết quả/ tình tiết tốt hoặc chưa xuất sắc của NB sau khoản thời gian thực hiện tại KHCS cho từng vấn đề chăm sóc.

Nhận biết sự hợp tác của NB/GĐ người bệnh khi CS; nhận ra kết quả/ tình tiết tốt hoặc chưa tốt, hoặc thỏa mãn nhu cầu bất hay của NB trong và sau khoản thời gian thực hiện nay KHCS.

8

Ghi chép bài bác tập tình huống/ca bệnh lâm sàng: theo mẫu mã ghi (phụ lục 3)

Rèn luyện khả năng viết, tư duy

Lưu lại tin tức và nộp cho tất cả những người hướng dẫn (khi được yêu thương cầu)

9

Trình bày bài tập tình huống/ca căn bệnh lâm sàng

Thảo luận trong nhóm học tập, rèn luyện kỹ năng thuyết trình.

Bảng kiểm thực hành thực tế Áp dụng quy trình điều dưỡng vào âu yếm người bệnh

TT

Nội dung

Mức độ đạt

Đạt

Không đạt

Ghi chú

1

Chuẩn bị

 

 

 

2

Tiếp xúc NB

 

 

 

3

Nhận định:

Hỏi bệnh

Nhận định thực thể

Nhận định về tâm thần cảm xúc

Nhận định chứng trạng kinh tế, văn hoá, làng mạc hội

Nhận định yếu tố môi trường:

 

 

 

4

Xác định vấn đề CS/Chẩn đoán CS

 

 

 

5

Lập KHCS

 

 

 

6

Thực hiện nay KHCS

 

 

 

7

Đánh giá

 

 

 

8

Ghi chép bài bác tập tình huống/ca bệnh

 

 

 

9

Trình bày bài xích tập tình huống/ca bệnh

 

 

 

Ví dụ về trường hợp thực hành;

Áp dụng các bước điều dưỡng vào lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch quan tâm người căn bệnh (ghi chép theo mẫu ghi bài bác tập tình huống)

Tình huống thực hành

“Thỉnh thoảng tôi cảm giác hơi đau!” 

“Đêm hôm qua, tôi tự đi vệ sinh!”

“Hôm nay là một ngày nắng đẹp, Tôi ý muốn xuống căng tin uống cà phê!”

“Tôi mong mỏi về nhà hàng quán ăn vì tôi vẫn vắng phương diện ở kia lâu rồi”

“Tôi không tắm do sợ ướt tạo nhiễm khuẩn lốt mổ” 

“Tôi siêu thị nhà hàng bình thường, vẫn thấy ngon miệng”

Giường của người bệnh ở cạnh cửa, sát ban công. Bà xã ông là người chăm lo ông một ngày dài từ hôm vào viện, trông bà ấy dường như mệt mỏi.

Câu hỏi: Áp dụng quá trình điều chăm sóc để dìm định, lập planer và thực hiện chăm lo người bệnh dịch theo trường hợp trên (ghi chép kế hoạch theo chủng loại ghi bài xích tập trường hợp (xem phụ lục ngơi nghỉ cuối bài)

Kế hoạch quan tâm

Nội dung kế hoạch âu yếm cho fan bệnh ở tình huống 3.1 đã có được ghi chép theo mẫu như sau:

MẪU GHI BÀI TẬP TÌNH HUỐNG

Họ cùng tên học tập viên: Hoàng Thuý Nga

Lớp: Điều chăm sóc viên mới khoá hai năm 2018 

Môn học: thực hành thực tế Điều dưỡng

Thông tin hành chủ yếu (của tín đồ bệnh)

Họ tên bệnh dịch nhân: Nguyễn Văn Việt Tuổi : 62

Giới tính: Nam

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: chủ quán Phở

Người quan tâm /liên hệ khi cần: Vợ: Phạm Thị Hoa, số ĐT: 0904125356

Ngày vào viện: 24 mon 11 năm 2018

Khoa: phẫu thuật mổ xoang chỉnh hình

Thông tin Y tế (của bạn bệnh)

Lý vì chưng vào viện: tai nạn thương tâm giao thông

Chẩn đoán y khoa: Gãy xương đùi (bên trái).

Phương pháp điều trị: Phẫu thuật

Thuốc được chỉ định: truyền nhỏ tuổi giọt chống sinh 2 lần/ngày với uống thuốc giảm đau.

Nhận định

Bệnh sử (tóm tắt):

Khi đi giao Phở bởi xe sản phẩm dưới trời mưa, ông Việt bị ngã, Ông được đưa vào viện ngày 24/11. Chưng sĩ khám, chẩn đoán: gãy xương đùi; chỉ định phẫu thuật, phẫu thuật vẫn được thực hiện ngày 25/11/ 2018

Tiền sử: bệnh tiểu đường, huyết áp cao.

Thông tin chủ quan (hỏi người bệnh):

Người bệnh tỉnh apple và trả lời các thắc mắc của điều dưỡng

“Thỉnh phảng phất tôi cảm thấy hơi đau!”

“Đêm hôm qua, tôi từ bỏ đi vệ sinh!”

“Hôm nay là một ngày nắng và nóng đẹp, Tôi mong muốn xuống căng tin uống cà phê!”

“Tôi mong mỏi về công ty hàng, bởi tôi đã vắng mặt ở kia lâu rồi”

“Tôi không tắm vì sợ ướt tạo nhiễm khuẩn vết mổ”

“Tôi nhà hàng bình thường, đang thấy ngon miệng”

Thông tin khách hàng quan: (khám lâm sàng, tác dụng xét nghiệm liên quan) * yếu tố hoàn cảnh người bệnh

Người bệnh dịch gãy xương đùi (bên trái), vẫn phẫu thuật phối kết hợp xương.

Hôm ni là ngày vật dụng 4 sau phẫu thuật.

Chỉ số sinh tồn: ánh sáng 36.80C, Mạch 80/phút, HA 123/65 mmHg, SpO2 96%.

Vết thương ko tấy đỏ, ko nóng, ko sưng, hơi đau.

Gạc có hiện tượng thấm dịch

Chỉ định điều trị

Truyền nhỏ giọt kháng sinh 2 lần/ngày với uống sút đau.

Người bệnh được yêu ước nghỉ ngơi trên giường trong chống bệnh, giảm bớt đi lại, khi dịch chuyển phải tất cả sự hỗ trợ của điều dưỡng hoặc người nhà cùng phải thực hiện nạng.

Tóm tắt thừa nhận định:

Nhận định thực thể

Thông tin công ty quan:

Người bệnh 62 tuổi, đi xe vật dụng bị ngã; có tiền sử tiểu mặt đường và HA cao.

Thỉnh thoảng khá đau!

Thông tin khách hàng quan:

Gãy xương đùi (bên trái), sẽ phẫu thuật được 4 ngày

Chỉ số sinh tồn: ánh nắng mặt trời 36.80C, Mạch 80/phút, HA 123/65 mmHg, SpO2 96%. 

Vết thương không tấy đỏ, không nóng, không sưng, khá đau, gạc ngấm dịch

Chỉ định điều trị: truyền thuốc chống sinh 2 lần/ngày, uống sút đau, nghỉ ngơi trên giường trong chống bệnh, tiêu giảm đi lại, khi di chuyển phải tất cả sự hỗ trợ và phải sử dụng nạng, phục hồi tính năng từ ngày mai.

Nhận định về tinh thần cảm xúc

Người bệnh dịch đã trường đoản cú đi vệ sinh, muốn ra ngoài

Không ước ao tắm

Nhận định chứng trạng kinh tế, văn hoá, buôn bản hội

Tình trạng gia đình: vợ bệnh nhân chăm sóc cả ngày (24h), có vẻ khá căng thẳng * nhận định và đánh giá yếu tố môi trường

Vị trí giường bệnh nhân ở cạnh cửa, ngay sát ban công

Qua những thông tin khai thác được, vụ việc của người bệnh là: rất có thể chưa làm rõ về triệu chứng hiện tại của chính mình nên tín đồ bệnh đang tự đi vệ sinh, cùng còn ước ao ra ngoài; rất có thể chưa hiểu rõ nếu không dọn dẹp vệ sinh tốt vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn lốt mổ;

……

Kế hoạch chăm sóc

Vấn đề chăm sóc

Lập kế hoạch âu yếm (kế hoạch, tác dụng mong đợi)

Thực hiện chăm lo

Đánh giá chăm sóc/ kết quả

Nguy cơ ngã tương quan đến thiếu kiến thức và kỹ năng về yêu cầu nghỉ ngơi cần thiết sau phẫu thuật

Kiểm tra lốt thương và cử đụng khớp

8:30 :

Đã soát sổ vết thương không tấy đỏ, không nóng, không sưng, tương đối đau, cử rượu cồn khớp bình thường.

Các dấu hiệu bình thường

Theo dõi tiếp

Kiểm tra việc di chuyển của NB bởi nạng bao gồm sự hỗ trợ

10:00:

Đã khám nghiệm việc dịch chuyển của NB. Nạng của người bị bệnh hơi cao đề nghị tư nỗ lực hơi bị treo. Đã đề nghị đổi khuôn khổ nạng cân xứng với NB.

Điều chỉnh nạng rất quan trọng đặc biệt để di chuyển dễ ợt và an toàn. Sau thời điểm điều chỉnh, NB thoải mái hơn Phải tiếp tục theo dõi.

 

Kiểm tra độ dài của giường

Kiểm tra mức nguy hại ngã bởi bảng điểm tấn công giá.

Thực hiện tại y lệnh cần sử dụng thuốc sút đau cho tất cả những người bệnh.

Đã soát sổ và điều chỉnh đội cao của giường cân xứng với NB - Điểm đánh giá nguy cơ ngã:11 (tuổi: 1; tiền sử ngã: 0; Phân/ nước tiểu: 0; dùng thuốc: 1; thiết bị chăm sóc: 1; vận động: 4; nhận thức: 4)

Đã cho người bệnh uống thuốc bớt đau theo như đúng chỉ định.

Nguy cơ ngã: Vừa

Người bệnh dịch đã uống thuốc theo hướng dẫn của điều dưỡng.

Kế hoạch tư vấn Trao đổi với BN và vk bệnh nhân về yêu thương cầu cung cấp khi cần.

Giải yêu thích về vấn đề NB nên sự hỗ trợ, phải thực hiện nạng lúc di chuyển, NB cần hạn chế đi lại.

14:00:

Đã giải thích về yêu mong nghỉ ngơi đề xuất thiết, tinh giảm đi lại phục hồi sau phẫu thuật và nguy cơ ngã cho NB và bà xã ông ấy; đã giải thích khi BN ước ao đi dọn dẹp thì không phải lo ngại gọi cung ứng từ điều dưỡng.

Đã phân tích và lý giải với vợ NB cần phải nghỉ ngơi.

BN /vợ NB hấp thụ những tứ vấn.

BN dường như hơi lo lắng khi yêu cầu cung cấp từ tín đồ khác.

Nguy cơ lây truyền khuẩn vết thương tương quan đến thiếu kỹ năng và kiến thức về chăm sóc vệ sinh

Kiểm tra chỉ số sinh tồn, đau lốt mổ.

Kiểm tra lốt thương

Hỏi bạn bệnh về tự chăm sóc vệ sinh.

8:30:

Đã chất vấn chỉ số sinh tồn: Thân nhiệt: 36.50C, mạch: 76/phút, HA: 110/60 mmHg, SpO2 97%.

Đã kiểm soát vết thương ko tấy đỏ, không nóng, không sưng, tương đối đau, gạc có hiện tượng lạ thấm dịch.

Đã hỏi NB về vệ sinh: NB sợ tắm sẽ làm cho ướt băng tạo nhiễm khuẩn lốt mổ!

Dấu hiệu bình thường; theo dõi và quan sát tiếp.

Vệ sinh chưa tốt,

Có nguy hại nhiễm khuẩn lốt mổ.

 

Thay băng vết mổ.

Thực hiện hướng đẫn truyền thuốc kháng sinh ngày 2 lần

9 giờ:

Thực hiện rứa băng, cạnh bên khuẩn lốt mổ, kế tiếp băng lai bằng băng vô khuẩn.

Thực hiện tại truyền thuốc kháng sinh sau thời điểm thay băng vết mổ.

Vết mổ không tấy đỏ, không sưng, không tồn tại dịch.

Người căn bệnh hợp tác khi sử dụng thuốc; tình trạng ổn định.

 

Trao thay đổi và phân tích và lý giải với NB và vk NB về sự cần thiết phải đảm bảo đảm an toàn sinh vô khuẩn vùng lốt mổ và dọn dẹp và sắp xếp toàn thân, nhằm phòng phòng ngừa nhiễm khuẩn lốt mổ.

Giải ham mê với NB về vấn đề cần sự hỗ trợ khi tắm.

Đã giải thích với tín đồ bệnh và bà xã ông ấy về sự quan trọng phải giữ dọn dẹp và sắp xếp vùng tất cả vết mổ.

Ông ấy yêu cầu sự hỗ trợ của vợ khi tắm.

BN và mái ấm gia đình tiếp thu bốn vấn

….

…..

….

….

….

….

 

 

 

 

 

 

 

 

Ngày 28 mon 11 Năm 2018

Ý kiến của học viên

Em cảm thấy trở ngại khi giải thích về nguy cơ ngã, chưa tự tin khi tư vấn với tín đồ bệnh về vệ sinh. Từ thời điểm ngày mai, em muốn được quan liền kề và sẽ chia sẻ thêm với những người nhà BN.

Nhận xét/phản hồi và xác nhận của tín đồ hướng dẫn

Em đang lập được kế hoạch quan tâm cho người bệnh kha khá chi tiết, đã gồm trải nghiệm và thu được rất nhiều kinh nghiệm khi chăm lo người bệnh. Kỹ năng giải thích và hỗ trợ tư vấn là những sự việc khó, họ phải cố gắng được hồ hết thông tin đúng mực về tình trạng của người bệnh và nâng cấp kỹ năng tiếp xúc hơn nữa. Ngày mai, họ sẽ thuộc xem căn bệnh nhân gồm thực sự hiểu hết trải qua các hành vi của BN.

Bảng kiểm đánh giá năng lực thực hành áp dụng các bước điều dưỡng trong quan tâm người bệnh

TT

Nội dung

Mức độ đạt

 

Làm độc lập, không nên sự cung cấp (2)

Làm được, cần có sự cung cấp (1)

Không làm cho hoặc làm sai (0)

1

Giải thích quá trình của QTĐD

 

 

 

2

Trình bày khái niệm, ý nghĩa của thực hành dựa vào bằng chứng; quá trình áp dụng thực hành dựa trên bằng chứng vào âu yếm người bệnh.

 

 

 

3

Vận dụng QTĐD vào lập KHCS cùng thực hiện quan tâm người bệnh.

 

 

 

4

Sử dụng bằng chứng trong chăm lo người bệnh.

 

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế - Đỗ Đình Xuân và Trần Thị Thuận, (2010), khả năng thực hành điềudưỡng, tập I, II, bên xuất bạn dạng Y học.

Bộ Y tế - Đỗ Đình Xuân, (2007), Điều chăm sóc cơ phiên bản - giành cho Cao đẳngđiều dưỡng, tập I, đơn vị xuất bản Y học.

Bộ Y tế - è cổ Thị Thuận, (2008), Điều dưỡng cơ bản- dành cho Cử nhânđiều dưỡng, tập I, nhà xuất phiên bản Y học.

Phạm Đức Mục - Hội Điều chăm sóc Việt Nam, (2012), nghiên cứu và phân tích ĐiềuDưỡng, công ty xuất phiên bản Y học.

Perry, A.G., & Potter, P.A., (2006), Clinical nursing skills & techniques, Ed6th, Elsevier Mosby, Philadelphia.

Phụ lục 

MẪU GHI BÀI TẬPTÌNH HUỐNG /(CA BỆNH trong LÂM SÀNG)

Họ cùng tên học tập viên: ............................................................................................

Lớp: ................................. Môn học tập ...............................................................

Thông tin hành chính

Họ tên dịch nhân: .................................. Tuổi: ...... Giới tính: phái nam / Nữ

Dân tộc: ............................................................................................................ 

Nghề nghiệp: .................................................................................................... 

Người chăm sóc/liên hệ khi bắt buộc ...................................................................... 

Ngày vào viện: ..............................................................................

Khoa: ................................................................................................................ 

Thông tin Y tế

Lý do vào viện: ............................................................................................... 

Chẩn đoán y khoa: ........................................................................................... 

Phương pháp điều trị ....................................................................................... 

Thuốc được chỉ định...................................................................................................

Nhận định

Bệnh sử (tóm tắt):

 .............................................................................................................................. 

 .............................................................................................................................. 

 ..............................................................................................................................

Tiền sử ............................................................................................................. 

Thông tin chủ quan (hỏi bệnh)

 .............................................................................................................................. 

.............................................................................................................................. 

 .............................................................................................................................. 

Thông tin khách quan: (khám lâm sàng, hiệu quả xét nghiệm liên quan)

 .............................................................................................................................. 

 .............................................................................................................................. 

 ..............................................................................................................................

Kế hoạch chăm lo

Vấn đề chăm sóc/ Chẩn đoán CS

Lập kế hoạch quan tâm (kế hoạch, tác dụng mong đợi)

Thực hiện chuyên sóc

Đánh giá chăm sóc/ kết quả

................................. .................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

................................. .................................

.................................

................................. ................................. .................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

................................ ................................

................................

................................ ................................ ................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................

................................. .................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

................................. ................................. .................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

 

Ngày ……….Tháng……… Năm……………

Ý loài kiến của học viên

 .............................................................................................................................. 

 .............................................................................................................................. 

 .............................................................................................................................. 

 .............................................................................................................................. 

Nhận xét/phản hồi và chứng thực của bạn hướng dẫn

 ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................